La Prise en Charge

Prise en charge

 Prise en charge de la surcharge en fer dans HFE-HC

Trois approches ont été utilisées pour éliminer l'excès de fer. La phlébotomie est la pierre angulaire du traitement. Les chélateurs de fer sont disponibles et peuvent être une option chez les patients qui sont intolérants ou lorsque la phlébotomie est contre-indiqué. L’érythrocytophérèse a été également rapportée dans le traitement des HC, mais n'est pas largement pratiquée.

L'avantage de la phlébotomie a été démontré par une série de patients atteints cliniquement  de l’HC par comparaison avec des groupes historiques de patients non traités (ou insuffisamment traités) par saignées. Dans cette étude, l’analyse de la survie à 5 ans était de 93% pour les patients phlébotomisés de manière adéquate, comparativement à 48% chez les patients insuffisamment phlébotomisé.

Il existe des études sur l'amélioration clinique et histologique par des saignées. Ces études rapportent une amélioration dans le stade de fibrose à la biopsie hépatique dans 15-50% des patients. D’autres auteurs ont rapporté une amélioration dans le score de fibrose METAVIR dans 35-69% des cas, en fonction du score de fibrose initiale. Chez les patients cirrhotiques, l'amélioration ou la résolution des varices œsophagiennes a également été rapportée.

Il est reconnu, toutefois, que plusieurs signes cliniques sont peu susceptibles de s'améliorer avec la déplétion en fer, en particulier des arthralgies. L’amélioration des troubles endocriniens, y compris le diabète sucré, et les anomalies cardiologiques est inconstant etfort variable, probablement liée au degré d'atteinte initiale  des  tissus au début du traitement.

L'avantage clinique de la déplétion en fer par phlébotomie est donc universellement reconnue, et est la norme de soins acceptée. La phlébotomie est bien tolérée par les patients. La majorité des patients se conforment facilement au traitement (compliance). Même à long terme des effets indésirables de la saignée n'ont pas été déclarés.

 

Il n'existe pas d'études fournissant des données pour déterminer le moment optimal pour commencer les saignées. Les recommandations actuelles déterminant  quand commencer le traitement sont donc empiriques.

Parmi des patients traités sans cirrhose et sans  diabète,la survie a été jugée équivalente à celle de la population normale, tandis que ceux porteurs  de ces complications ont une survie significativement réduite. Ces données soulignent l'importance d’une initiation précoce d’un traitement d'élimination du fer.

Le seuil de la ferritine sérique au-delà duquelle début du traitement est actuellement considéré estbien supérieur aux valeurs normales et il n'existe aucune permettant d’assoir de manière scientifique le protocole de la fréquence des saignées thérapeutiques.

De même, il ya très peu de données sur la valeur seuil de l'excès de fer tissulaire au-delà de laquelle les lésions tissulaires sont apparentes. Une étude du degré de peroxydation des lipides a été fait chez des patients homozygotes HC traités et non traités, ainsi que chez les hétérozygotes, suggérant des changements dès de faibles niveaux de chargement de fer, mais cette étude n'a jamais été confirmée par d’autres chercheurs.

La relation entre la concentration hépatique en fer, la ferritine sérique (> 1000μg / L), et les lésions hépatiques, ne parviennent pas à aider à définir le moment où le traitement de la surcharge en fer devrait commencer.

 

Comment surveiller HFE-HC:

Basé sur l'expérienceclinique, l'hémoglobine et l'hématocrite doivent être contrôlés à l'occasion de chaque saignée. Si une anémie est détectée, la phlébotomie devrait être reportée jusqu'à ce que l'anémie soit résolue.

Le dosage de la ferritine sérique est suffisante pour surveiller la déplétion en fer. La fréquence des mesures dépend de sa valeur : Lorsque les taux de ferritine sont élevés, la mesure est moins souvent nécessaire (tous les 3 mois environ), mais lorsque les taux de ferritine se rapprochent de la normale, les mesures devraient devenir plus fréquentes.

Il n'ya pas de données permettant de déterminer le moment d’interrompre les saignées thérapeutiques. Les recommandations qui existent sont basées sur (i) un argument théorique qui soutient qu'il est nécessaire d’ atteindreune carence en fer si on veut ramener les niveaux de fer dans les tissus à la normale. La pratique clinique standard est de parvenir à un objectif de taux de ferritine sérique à 50 pg / L.

 

Le traitement d'entretien

Il n'existe pas de données permettant de déterminer de manière absolue la fréquence et le volume du traitement d'entretien et les indices cibles de fer sérique. Une fois que la déplétion en fer a été atteinte, l'objectif est de prévenir une nouvelle accumulation. La pratique standard préconisée est de maintenir le taux de ferritine sérique à 50- 100 pg / L. Ceci est habituellement réalisé avec une fréquence de saignées chaque 3-6 mois.

 

Une autre solution proposée par certains centres est d’interrompre momentanément les saignées et de proposer la surveillance de la ferritine sérique, avec le rétablissement d'un programme thérapeutique court lorsque le taux de ferritine sérique atteint la limite supérieure de la normale.

D’autant plus que, après les saignées thérapeutiques initiales, certains patients peuvent ne pas présenter une nouvelle accumulation de fer au rythme initialement nécessaire.

Les inhibiteurs de la pompe à protons qui servent à contrôler les manifestations du reflux gastro-œsophagien (oméprazole, pantoprazole, ésoméprazole...), ont été rapportés comme étant associés à une absorption de fer réduite et donc une diminution des besoins de saignée. Des données similaires existent concernant certains anti-inflammatoires non-stéroïdiens, médicament antalgique ayant par ailleurs de nombreux effets secondaires potentiels.

D’autre part, chez les patients âgés, il est nécessaire d'être attentif aux conditions qui peuvent conduire à la perte chronique de fer, et qui diminueraient le nombre de saignées nécessaires lors d’un traitement d’entretien,  tels que les ulcères gastro-duodénaux, certaines maladies intestinales (polypes, cancers, maladies inflammatoires, malformations vasculaires…), ou la présence microscopique de sang dans les urines, qui exigent un bilan approprié, car sont parfois l’occasion d’un dépistage de maladies potentiellement graves.

 

Régime alimentaire

Il n'existe aucune étude prouvant que des modifications alimentaires, voire même de viser à obtenir une quasi absence de fer dans l'alimentation ont un effet bénéfique supplémentaire chez les patients bénéficiant d’un programme de saignée. Bien que des régimes évitant l'excès de fer ont été discutés par certains groupes, les guidelines européens récents confirment que la question importante est de maintenir un régime alimentaire globalement équilibré.

Finalement, seul les préparations de fer et les aliments préparés enrichis en fer (ou en vitamine C, voir infra), comme certaines céréales servies au petit-déjeuner doit être évitées. Pour le reste, la réalisation des phlébotomies permettra d'éviter la surcharge en fer, tout en respectant un régime équilibré contenant les vitamines, fibres alimentaires, oligoéléments et antioxydants, dont notre corps a aussi besoin.

Le thé a été signalé comme pouvant réduire l'augmentation des réserves de fer chez les patients HC, mais cette constatation n'a pas été confirmée dans une étude ultérieure.  La consommation de fruits (sauf les agrumes) a également été signalé être associé à un taux de ferritine sérique inférieur, mais il n'a pas été démontré si cela reflète vraiment un effet biologique sur les réserves de fer.

La vitamine C a été signalée comme étant potentiellement toxiques chez les patients présentant une surcharge en fer. Cependant, il n'y a pas d'articles sur l'effet de la vitamine C sur l'absorption du fer ou des réserves de fer dans l’HC génétique. Un seul rapport de cas, et encore mené chez un patient non caractérisée génétiquement porteur d’une HC génétique,dans lequel la vitamine C pourrait avoir eu un effet négatif sur la fonction cardiaque, a conduit à la recommandation selon laquelle il est prudent de limiter l'ingestion de suppléments de vitamine C à 500mg/jr.

Comme dans plusieurs maladies du foie, la consommation excessive d'alcool entraîne des lésions hépatiques supplémentaires dans l’hémochromatose génétique.De plus, il y a augmentation de l'absorption du fer chez les alcooliques et une relation linéaire entre la consommation d'alcool et les paramètres de fer sérique.

 

Grossesse

Une grossesse menée à terme élimine environ 1g de fer chez la mère. Les suppléments de fer ne doivent donc pas être systématiquement prescrits aux femmes enceintes porteur d’hémochromatose génétique. La ferritine sérique doit être simplement contrôlée. La carence en fer doit être traitée conformément aux directives habituelles appliquées à la grossesse. Si la ferritine est élevé, les phlébotomies thérapeutiques devraient être reportées jusqu'à la fin de la grossesse, sauf en cas de problèmes cardiaques ou hépatiques sous jascents, nécessitant alors une discussion des effets positifs et négatifs du traitement.

 

Référence:

EASL (European Association For The Study Of The Liver) clinical practice guidelines for HFE hemochromatosis.

J Hepatol. 2010 Jul;53(1):3-22